N° Entreprise I__I__I__I__I__I (ne pas remplir)		Votre conseiller COOP LOGEMENT
N° de dossier I__I__I__I__I__I__I (ne pas remplir)

DEMANDE DE PRÊT PASS-FONCIER®

	EMPRUNTEUR	CO-EMPRUNTEUR
Nom
Prénom
Nom de jeune fille
Date de naissance
Lieu et département de naissance
Nationalité
Profession
Employeur
Adresse de l’employeur
Téléphone Domicile ………………………… Travail …………………………… Mobile ……………………………	____________________________________ ____________________________________ ____________________________________	________________________________ ________________________________ ________________________________
o Marié(e) o Veuf(ve) o Célibataire o Divorcé(e) o Vie maritale o PACS Marié(e) le  ___ ___ ______ à ____________________________ Régime matrimonial ___________________________________ Nombre d’enfants à charge ______________ âge _______________________________ Autres personnes à charge ___________ Adresse actuelle ___________________________________________________________________________________________ Code postal ______________________ Ville ____________________________________________________________________ Loyer actuel hors charges : ________________________________

OBJET DU PRET

Adresse de l’immeuble objet du prêt : ___________________________________________________________________________

Code postal____________Ville________________________________________________________________________________

o Maison o Appartement

Nombre de pièces : ________________________Surface habitable ______________m²

o Contrat de construction de Maison Individuelle (CCMI)

o Vente en l’État Futur d’Achèvement (VEFA)

Nom du promoteur / constructeur : ______________________________________________________________________________

Date prévisionnelle d’emménagement dans le logement : ____________________________________________________________

Nom et adresse du notaire chargé de l’acte : _______________________________________________________________________

Code postal____________Ville_______________________________Tel :___________________________

Date prévisionnelle de signature de l’acte : _______________________

COÛT DE L’OPERATION
CONSTRUCTION : Coût du terrain……………………………………………… Coût des travaux de construction………………………… Viabilité et frais divers……………………………………….	___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
TOTAL……………………………
FRAIS D’ACTE………………………………………………………. FRAIS DE GARANTIE………………………………………………. o Hypothèque o IPPD o Caution	_________________________________ ___________________________________
AUTRES FRAIS ……………………………………………………… …………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………..	___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
FRAIS DE DOSSIER DU PRETEUR……………………………….	___________________________________
COÛT TOTAL DE L’OPERATION TOUS FRAIS COMPRIS…….

RESSOURCES MENSUELLES
RESSOURCES MENSUELLES (Ressources nettes annuelles divisées par 12) Emprunteur……………………………………………… Co-emprunteur………………………………………….. Allocations familiales…………………………………… Autres prestations sociales…………………………… Pensions alimentaires reçues…………………………. Autres ressources………………………………………	____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________
TOTAL DES RESSOURCES…………………

CADRE RESERVE À COOP LOGEMENT

REVENU FISCAL DE REFERENCE DU MENAGE

PLAFOND DE RESSOURCES PASS-FONCIER®

PLAN DE FINANCEMENT DE L’OPERATION
	Taux h.a	Montant du prêt	durée	Charges mensuelles assurances comprises
Prêt immobilier construction
PASS-FONCIER®
Prêt à taux 0% (PTZ)
Période 1
Période 2
Prêts Épargne Logement
Prêt relais
Prêt collectivité locale
Autres prêts
TOTAL DES PRÊTS			TOTAL A
Apport personnel
Subvention(s) collectivité(s) locale(s)
TOTAL FINANCEMENT

CHARGES MENSUELLES
Report du remboursement des prêts liés à l’opération (TOTAL A) ……………………………… Autres prêts en cours………………………………….. …………………………………………………………… …………………………………………………………… ……………………….…………………………………. Pensions alimentaires versées………………………. APL (à déduire)…………………………………………	_________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________
TOTAL DES CHARGES………………………

CADRE RESERVE À COOP LOGEMENT

TAUX D’ENDETTEMENT

REVENU DISPONIBLE PAR PERSONNE

DOCUMENTS NECESSAIRES A L’ETUDE DU DOS